Ulykkesanalyse – et eksempel

Her er et eksempel på hvordan en ulykke kan analyseres.

Fald på en trappe

En sygeplejerske falder på trappen, får en flænge over venstre øje og brillerne bliver knust.

Hun skulle hente nogle gamle journaler i arkivet, som ligger i kælderen. Hun har travlt, fordi der sidder flere patienter i ambulatoriet og venter.

Egentlig kunne hun bare have trukket dem elektronisk, men hun er endnu ikke blevet fortrolig i at søge oplysningerne.

Hun bruger ikke elevatoren, da det er sundere end at tage trappen.

På vej op af trappen støder hun foden mod trinnet, mister balancen og falder. Hun kan ikke se trinnet fordi hun bærer journalerne i begge arme.

I faldet kan hun ikke tage fra med hænderne, da hun holder journalerne i armene. Desuden er der hygiejneforhold, som gør at man ikke bruger gelænderet på hospitalet.

En analyse af ovenstående ulykke vil bl.a. vise at

  • Der måske er behov for opfølgning på efteruddannelse f.eks. i de elektroniske journalsystemer, så der ikke er behov for at bruge tid på at lede efter fysiske journaler
  • Forholdet mellem ulykkesforebyggelse og initiativer om sundhedsfremme skal afklares
  • Andre måder til sikring af hygiejnen må undersøges f.eks. afspritningsbeholdere ved trapperne, så det er muligt at benytte gelændere på trapper
  • Bedre planlægning af arbejdet i ambulatoriet kunne måske have modvirket tidspresset ved at skulle finde journaler, mens patienterne sidder og venter
  • Brug af hjælpemidler f.eks. et rullebord kunne have givet mere sikker færden

Senest revideret den 24. april 2020